Pełny tekst: Leczenie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z nowotworem, Piotr Dunaj (2024)

Bieżący numerArchiwumArtykuły zaakceptowaneO czasopiśmieRada naukowaBazy indeksacyjnePrenumerataKontaktZasady publikacji prac Opłaty publikacyjne Standardy etyczne i procedury

Panel Redakcyjny

Zgłaszanie irecenzowanie praconline

NOWOŚĆ

Portal dla onkologów!

www.eonkologia.pl

Wyszukiwanie

Artykuł przeglądowy

Piotr Dunaj

¹

,

Katarzyna Kołodziejczyk

¹

,

Tomasz Dzierżanowski

^{1, 2}

Klinika Medycyny Paliatywnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
Caritas Diecezji Warszawsko-Praskiej, Warszawa, Polska

Medycyna Paliatywna 2024; 16(3)

DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2024.141500

Data publikacji online: 2024/07/18

Plik artykułu:

- Leczenie zakrzepicy.pdf[0.30 MB]

Pobierz cytowanie

ENWEndNoteBIBJabRef, MendeleyRISPapers, Reference Manager, RefWorks, Zotero

AMA

APA

Chicago

Harvard

MLA

Vancouver

Metryki PlumX:

WSTĘP

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) izatorowość płucną (ZP) [1]. Jest to schorzenie powszechnie spotykane wpraktyce klinicznej. Złożona patofizjologia choroby opiera się na wzajemnym oddziaływaniu wrodzonych inabytych predyspozycji pacjenta do zakrzepicy [2].
Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych istosowania nowoczesnych terapii onkologicznych poprawiających przeżycie rośnie liczba osób znowotworami złośliwymi, co wydaje się skutkować wzrastającą liczbą przypadków zakrzepicy związanej znowotworem (ang. cancer-associated thrombosis – CAT) [3, 4]. Obniżenie jakości życia iprzeżycia wtej grupie chorych wiąże się zkoniecznością doboru skutecznego postępowania przeciwzakrzepowego [5]. Nie można pominąć kwestii odstąpienia od leczenia zakrzepicy wsytuacji zwiększonego ryzyka krwawienia wśród pacjentów znowotworem. Trudność wstworzeniu istotnych statystycznie badań klinicznych niniejszej specyficznej grupy chorych znajduje odzwierciedlenie wniewielkiej liczbie publikacji. Wiele zaleceń postępowania dotyczących ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem polega na ekstrapolowanych danych klinicznych zpopulacji ogólnej [6]. Ostatecznie kwestie terapii wkońcowej fazie życia wzbudzają dyskusję wśród specjalistów, pozostawiając wgestii lekarza podjęcie najlepszej decyzji dla zdrowia konkretnego pacjenta [7, 8].
Ogólne reguły leczenia ŻChZZ wśród pacjentów objętych opieką paliatywną są podobne do zasad stosowanych upozostałych chorych na ŻChZZ. Jednakże wprzypadku pacjentów zchorobą wstadium terminalnym należy uwzględnić istotne obciążenie współchorobowością (np. nowotwór złośliwy, niewydolność serca, wątroby czy nerek), związaną ztym farmakoterapię oraz wykonywane procedury diagnostyczno-terapeutyczne [9–11]. Podkreśla się szczególne ryzyko możliwych interakcji bezpośrednich doustnych inhibitorów krzepnięcia (ang. direct oral anticoagulants – DOACs) zinhibitorami iinduktorami białka CYP3A4 stosowanymi jako leki przeciwnowotworowe (m.in. paklitaksel, topotekan) [12]. Również niestabilność wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (ang. international normalized ratio – INR) podczas stosowania warfaryny zchemioterapeutykami wskazuje na interakcje skutkujące zaburzeniami krzepnięcia krwi [13]. Mimo to właściwie przeprowadzone postępowanie terapeutyczne ostrej ZP pozwala zmniejszyć śmiertelność z30% do około 3% chorych [14, 15]. Ponadto skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe ZŻG umożliwia 90% zmniejszenie ryzyka jej nawrotu ipowikłań (m.in. wpostaci zespołu pozakrzepowego czy ZP) [16].
Szacuje się, że ŻChZZ jest rocznie diagnozowana uokoło 100–200 na 100000 osób populacji ogólnej, zczego około 2/3 to chorzy na ZŻG, pozostała 1/3 to chorujący na ZP [17, 18]. Według Światowej Organizacji Zdrowia u38% wszystkich dorosłych pacjentów objętych opieką paliatywną ŻChZZ jest spowodowana chorobą układu sercowo-naczyniowego. Ukolejnych 34% chorych wynika to zobecności nowotworu złośliwego [19]. Wprzypadku chorych kardiologicznych nierzadko towarzyszące palenie tytoniu, otyłość istarszy wiek wykazują istotny statystycznie wpływ na rozwój ŻChZZ [20]. Nie udowodniono jednak, aby stopień aktywności fizycznej zmniejszał jej ryzyko [21].
Nowotwory złośliwe zwiększają nawet siedmiokrotnie ryzyko wystąpienia ŻChZZ [22]. Może to wynikać zlokalnego ucisku guza na naczynia żylne, stanu nadkrzepliwości krwi lub stosowanego leczenia. Toksyczny wpływ chemioterapeutyków na endotelium naczyń krwionośnych skutkuje powstawaniem skrzeplin manifestujących się klinicznie jako ZŻG lub ZP [23–25]. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ wzrasta wmiarę zaawansowania nowotworu złośliwego. Warto zaznaczyć, że pacjent onkologiczny ze współistniejącą ŻChZZ ma ponad dwukrotnie zwiększone ryzyko zgonu wporównaniu ze stanem przed rozwojem zakrzepicy [26].
Wniniejszej publikacji przedstawiono obecnie stosowane metody leczenia ZŻG upacjentów znowotworem. Szczególną uwagę zwrócono na postępowanie terapeutyczne uchorych objętych opieką paliatywną. Uwzględniono aktualne wytyczne praktyki klinicznej American Society ofClinical Oncology (ASCO) oraz European Society for Medical Oncology (ESMO). Ponadto dokonano przeglądu literatury otej tematyce zlat 2005–2023 dostępnej wbazie danych PubMed, zzastosowaniem kwerendy: [(palliative OR hospice OR end oflife) OR (thromboembolism OR deep vein thrombosis OR pulmonary embolism)].
Niniejsze opracowanie stanowi część projektu badawczego zajmującego się tematyką żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej upacjentów znowotworem.

PATOFIZJOLOGIA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ

Przewaga czynników prozakrzepowych nad mechanizmami przeciwzakrzepowymi wobrębie naczynia krwionośnego skutkuje aktywacją płytek krwi, atym samym zapoczątkowaniem hemostazy pierwotnej skutkującej powstaniem czopa płytkowego [27]. Zostaje on wzmocniony siatką fibryny powstałą wprzebiegu hemostazy wtórnej. Kluczową rolę winicjacji ZŻG odgrywa spowolnienie przepływu krwi żylnej, co wiąże się zrozwojem miejscowej hipoksji tkanek budujących ścianę żyły [28]. Niedotlenienie aktywuje komórki endotelium do egzocytozy ciałek Weibel-Palade’a[29]. Uwalnia się znich czynnik von Willebranda iselektyna P, które stymulują trombocyty do agregacji. Ponadto miejscowe zwiększenie stężenia reaktywnych form tlenu pobudza okoliczne mastocyty do degranulacji cytokin, które rekrutują leukocyty do miejsca zastoju krwi. Zkolei wprzypadku skrzepliny pierwotnie zlokalizowanej wtętnicy uszkodzenie śródbłonka wraz zpęknięciem blaszki miażdżycowej uważane są za kluczowe etapy inicjacji agregacji trombocytów [30]. Objawy ZŻG uwiększości pacjentów są skąpe [31, 32]. Zakrzepica żył głębokich może także przebiegać pod postacią siniczego obrzęku bolesnego [33]. Powiększanie się skrzepliny czy też pierwotna lokalizacja wżyłach biodrowych, udowych czy podkolanowych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem ZP [34]. Manifestacja kliniczna ZP wynika zniezgodności perfuzji do wentylacji płuc [35]. Dochodzi bowiem do zwiększenia objętości przestrzeni martwej, co wiąże się zwewnątrzpłucnym przeciekiem krwi nieutlenowanej do oksygenowanej, wracającej do lewego przedsionka serca [36]. Manifestacja kliniczna ZP może przebiegać skąpoobjawowo, jak ipod postacią objawów świadczących obezpośrednim zagrożeniu życia [37]. Wśród chorych znowotworem ZP uznawana jest za drugą najczęstszą przyczynę śmierci zaraz po chorobie nowotworowej [38]. Objawowa ZP jest stanem nagłym, apacjent jest niestabilny hemodynamicznie [39]. Wprzypadku zatoru subsegmentalnych odgałęzień tętnic płucnych chory jest klinicznie bezobjawowy [40]. Jednak wielokrotne epizody ZP wiążą się zbiegiem czasu zryzykiem rozwoju nadciśnienia płucnego iprawokomorowej niewydolności serca [41, 42]. Pacjenci zchorobą wstadium terminalnym są szczególnie predysponowani do rozwinięcia ŻChZZ [43, 44]. Charakteryzujące ich cechy osobnicze (starszy wiek, trombofilia wrodzona, ŻChZZ wrodzinie), stany kliniczne (nowotwory złośliwe, szczególnie te, wydzielające duże ilości czynnika tkankowego, np. rak trzustki, rak płuca, nowotwory mózgu imieloproliferacyjne), atakże poddawanie się licznym procedurom diagnostycznym ileczniczym (cewnik wżyle udowej, stosowanie krążenia pozaustrojowego, inhibitory angiogenezy, przebyte duże zabiegi chirurgiczne wobrębie jamy brzusznej, miednicy, kończyn dolnych) sprzyjają występowaniu zaburzeń przepływu krwi, stanom jej nadkrzepliwości oraz uszkodzeniom ścian naczyń krwionośnych (tab. 1) [45]. Szczególnie problematyczne są nawroty zakrzepicy żylnej wrozsianych postaciach raka płuca, jelita grubego czy układu moczowo-płciowego [46].

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

Podstawą postępowania terapeutycznego wprzypadku ZŻG jest leczenie przeciwkrzepliwe lub obserwacja pacjenta zewentualnym zastosowaniem uciskowej terapii pończochami [47, 48]. Tromboliza itrombektomia są stosowane jedynie wwyjątkowych sytuacjach, takich jak masywna biodrowo-udowa ZŻG czy siniczy obrzęk bolesny [49]. Wwiększości przypadków polega się na potencjalizacji działania fizjologicznych mechanizmów fibrynolitycznych organizmu poprzez farmakologiczną inhibicję krzepnięcia krwi. Wprocesie wyboru adekwatnej terapii przeciwkrzepliwej brany jest pod uwagę stopień ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej [50]. Nieodłącznym elementem jest ocena ryzyka krwawienia (patrz podrozdział Ocena ryzyka krwawienia wśród pacjentów znowotworem), które może stanowić przeciwwskazanie bezwzględne lub względne dla danych metod leczenia. Wprzypadku pacjentów objętych opieką paliatywną na decyzję osposobie leczenia wpływa przewidywana długość życia, uciążliwość leczenia dla pacjenta ijego rodziny czy stopień zaawansowania nowotworu złośliwego (tab. 1) [51]. Zakrzepica żył głębokich zazwyczaj lokalizuje się wkończynach dolnych (częściej lewa kończyna dolna), stąd większość publikacji dotyczy właśnie takich przypadków klinicznych [52]. Skrzepliny wżyłach kończyn górnych stwierdza się wokoło 10% wszystkich przypadków ZŻG [53]. Nie bez znaczenia pozostaje fakt zwiększającej się liczby pacjentów chorujących przewlekle (np. zastoinowa niewydolność serca, nowotwory złośliwe, otyłość) [54–56]. Ponadto, związana ztym farmakoterapia (terapia antyangiogenna, immunoterapia, stosowanie inhibitorów kinaz białkowych) zwiększa ryzyko rozwoju ŻChZZ [57]. Bjørnhart iwsp. zauważyli podwyższoną skumulowaną częstość występowania ŻChZZ wśród pacjentów zniedrobnokomórkowym rakiem płuca poddanych paliatywnemu leczeniu inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych [58]. Związek przyczynowy między tymi lekami oraz ŻChZZ nie został jednak udowodniony iwymaga dalszych badań.
Postępowanie terapeutyczne wprzypadku ŻChZZ dotyczy chorych wstabilnym, jak izagrażającym życiu stanie klinicznym. Znajduje to odzwierciedlenie wróżnorodnych metodach leczenia zachowawczego oraz zabiegowego. Kluczowe jest przywrócenie iutrzymanie fizjologicznego, ciągłego, laminarnego przepływu krwi oodpowiedniej krzepliwości wtętnicach iżyłach [59].
Praktyka kliniczna wprzypadku chorych objętych opieką paliatywną jest słabo zbadana. Dyskusyjna jest kwestia zaprzestania leczenia przeciwzakrzepowego ZŻG. Słusznym wydaje się zakończenie farmakoterapii, gdy nie przynosi ona efektów klinicznych, nie poprawia jakości życia, adziałania niepożądane antykoagulantów przeważają nad korzyściami terapii. Noble iwsp. [60] przeprowadzili analizę postępowania terapeutycznego wkońcowej fazie życia uponad 200 pacjentów, uktórych zdiagnozowano rozsiew nowotworowy iŻChZZ. Wykazali, że 50% chorych przyjmowało antykoagulanty do końca życia, około 10% chorych zakończyło terapię tydzień, akolejne 10% miesiąc przed zgonem. Zpowyższej publikacji wynika, że lekarze stosują antykoagulację mimo braku ku temu jednoznacznych wskazań. Sugeruje się, aby rozważyć zaprzestanie niniejszej farmakoterapii wmomencie, gdy rokowanie jest ograniczone do kilku dni przeżycia. Ryzyko krwawienia czy nawrotu zakrzepicy jest wtedy niewielkie. Wprzypadku nawrotu ŻChZZ zaleca się ponowne włączenie leków przeciwzakrzepowych, aby zmniejszyć cierpienie pacjenta uschyłku życia [3].

Leczenie zachowawcze zakrzepicy żył głębokich

Leczenie farmakologiczne ZŻG składa się ztrzech faz: wstępnej, podstawowej iprzedłużonej. Zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie terapii lekami przeciwkrzepliwymi (przy braku ku temu przeciwwskazań) uosób zzakrzepicą [61]. Dodatkowo, wcelu poprawy przepływu krwi żylnej niektórzy badacze sugerują stosowanie stopniowanego ucisku pończochami elastycznymi na chorej kończynie wskojarzeniu zintensywnym chodzeniem. Wytworzone wten sposób ciśnienie wynoszące około 30 mm Hg na poziomie kostki iwzmożony pracą pompy mięśniowej przepływ krwi mają zapobiec potencjalnemu zespołowi pozakrzepowemu. Aktualne badania nie potwierdzają jednoznacznie skuteczności klinicznej takiego sposobu postępowania [62]. Mimo to wskazuje się potencjalną wartość pończoch elastycznych wmiejscowym leczeniu objawowym ZŻG [63]. Wprzypadku osób obłożnie chorych zastosowanie znalazły urządzenia wytwarzające pneumatyczny ucisk przerywany na kończyny dolne. Wang iwsp. [64] wykazali skuteczność tego typu urządzeń wśród pacjentów znowotworem unieruchomionych pooperacyjnie włóżku.

Faza wstępna

Wramach wstępnej fazy leczenia ZŻG wśród pacjentów znowotworem preferuje się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) przez pierwsze 5–10 dni. Alternatywnie zaleca się stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF), zwłaszcza wprzypadku ciężkiego zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), gdy HDCz są przeciwwskazane. Zastosowanie znalazły także fondaparynuks, stosowany wprzypadku podejrzenia trombocytopenii indukowanej heparyną (ang. heparin-induced thrombocytopenia – HIT) oraz rywaroksaban [6, 65].
Warto zaznaczyć, że zarówno objawowa, jak iprzypadkowo wykryta bezobjawowa ZŻG czy ZP wśród pacjentów znowotworem powinny być leczone według podobnych zaleceń. Jest to opinia ekspertów oumiarkowanej sile zaleceń, niskiej jakości dowodów naukowych [6]. Wydaje się, że ryzyko krwawienia, nawrotu czy śmiertelność ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem złośliwym jest podobna, niezależnie od obecności czy braku objawów zakrzepicy [6, 66–68]. Ponadto przypadkowo wykryta subsegmentalna ZP, zakrzepica żył trzewnych czy żyły śledzionowej może być leczona przeciwzakrzepowo po uwzględnianiu charakterystycznych dla danego pacjenta onkologicznego korzyści iryzyka.

Faza podstawowa

Podczas fazy podstawowej leczenia ZŻG pacjentów znowotworem zastosowanie znajdują HDCz, atakże DOACs (rywaroksaban, edoksaban) [6, 65]. Terapia powinna trwać minimum 6 miesięcy. Alternatywą stosowaną wprzypadku braku możliwości zastosowania powyższych leków są antagonisty witaminy K (ang. vitamin K antagonists – VKA), wykazujący gorszą skuteczność terapeutyczną. Należy podkreślić, że terapia ZŻG DOACs wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Jest to szczególnie istotne wśród chorych znowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego iukładu moczowo-płciowego [6, 65].
Kraaijpoel iwsp. [69] wrandomizowanym badaniu klinicznym wykazali, że skuteczność edoksabanu idalteparyny wleczeniu ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem jest porównywalna. Jednocześnie podkreślono fakt zwiększonego ryzyka krwawienia przy stosowaniu edoksabanu, szczególnie uchorych znowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego. Wcałej analizowanej populacji badacze zaobserwowali istotne statystycznie poważne krwawienia uokoło 6% pacjentów leczonych edoksabanem iwśród około 3% chorych leczonych dalteparyną.
Carrier iwsp. [70] wykazali wmetaanalizie skuteczność terapeutyczną heparyny drobnocząsteczkowej wleczeniu ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem. Dowiedli także istotną statystycznie redukcję nawrotów ŻChZZ wśród chorych stosujących HDCz wporównaniu ztymi, którzy otrzymywali VKA (ang. relative risk – RR): 0,52; 95% CI: 0,36–0,74) czy DOACs (RR: 0,66; 95% CI: 0,39–1,11). Przewaga dalteparyny wzapobieganiu nawrotom ŻChZZ wporównaniu zVKA, przy podobnym profilu bezpieczeństwa obu leków, została udowodniona wrandomizowanym badaniu klinicznym III fazy przeprowadzonym przez Woodruffa iwsp. [71] wśród pacjentów znowotworem iniewydolnością nerek (współczynnik ryzyka – ang. hazard ratio (HR) = 0.15 [95% CI: 0.03–0.65]; p = 0.01). Jednakże wprzypadku bardzo ciężkiej niewydolności nerek konieczne jest monitorowanie stężenia anty-Xa dla oceny bezpieczeństwa HDCz dla pacjentów.
Do nieco odmiennych wniosków doprowadziła metaanaliza Li iwsp. [72]. Wskazano wniej na podobną skuteczność DOACs iHDCz wzapobieganiu nawrotom ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem poddanych sześciomiesięcznej obserwacji. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic wśmiertelności pacjentów leczonych oboma grupami leków (RR 1.03; 95% CI: 0.85–1.26). Pacjenci przyjmujący DOACs wykazywali jednak zwiększone ryzyko poważnych krwawień oraz krwawień innych niż poważne wporównaniu zchorymi stosującymi HDCz (odpowiednio RR 1,74; 95% CI: 1,05–2,88 oraz 2,31; 95% CI 0,85–6,28).

Faza przedłużona

Wramach przedłużonej farmakoterapii ZŻG stosowane są HDCz, DOACs lub VKA. Wydłużenie leczenia przeciwzakrzepowego ZŻG – ponad sześciomiesięczną fazę podstawową, sugeruje się jedynie upacjentów znowotworem stosujących chemioterapię lub posiadających przerzuty nowotworowe. Eksperci wskazują na grupę chorych zaktywną postacią nowotworu złośliwego jako taką, dla której korzyści terapii przeważają nad możliwymi działaniami niepożądanymi (ryzyko krwawienia) [6]. Mimo wszystko, dowody naukowe potwierdzające zasadność przedłużonego leczenia są niskiej jakości, asiła niniejszego zalecenia jest słaba [6]. Dotychczas przeprowadzone badania kliniczne imetaanalizy nie potwierdzają zasadności przedłużania leczenia podstawowego ponad okres 3 miesięcy, gdyż nie wykazano istotnych statystycznie korzyści takiego postępowania terapeutycznego [73, 74]. Zatem stosowanie antykoagulantów wramach trzeciej fazy przedłużonego postępowania terapeutycznego ZŻG jest wątpliwa. Równocześnie zalecana jest dodatkowa ocena ryzyka, kosztów, korzyści tej formy profilaktyki wtórnej dla pacjenta wcelu podjęcia ostatecznych decyzji. Sytuacja jest szczególnie złożona wśród pacjentów wschyłkowym stadium choroby przyjmujących przewlekle koagulanty. Wrękach lekarza spoczywa decyzja dotycząca kontynuacji czy też odstąpienia od terapii przeciwzakrzepowej. Polesello iwsp. [75] wskazują, że kontynuowanie terapii zwiększa o44% ryzyko krwawienia, natomiast jej zaprzestanie zwiększa o33% ryzyko ŻChZZ. Wbadaniu podkreślono także, że ryzyko zgonu przy podejrzeniu wystąpienia ŻChZZ wynosiło 80%, akrwawienia około 30%. Badacze sugerują, że kontynuacja przyjmowania leków przeciwkrzepliwych zapobiega niekorzystnemu, powikłanemu przebiegowi śmierci. Szczególnie zalecane jest przedłużone (> 12 miesięcy) stosowanie leków przeciwkrzepliwych wśród chorych zCAT. Wytyczne sugerują stosowanie HDCz (lub po 3–6 miesiącach zamianę na VKA) przez czas nieokreślony lub do momentu zakończenia leczenia choroby nowotworowej [73, 76]. Mimo to Spirk iwsp. [77] wykazali, że spośród ponad 1200 analizowanych pacjentów znowotworem zŻChZZ mniej niż połowa miała zaplanowany taki schemat leczenia. Autorzy zwracają szczególną uwagę na potrzebę świadomości ryzyka wystąpienia zakrzepicy wprzypadku chorób nowotworowych. Pacjenci znowotworem są wgrupie podwyższonego ryzyka nawracającej postaci ŻChZZ [78]. Wskazuje się na potrzebę zwrócenia uwagi na dobór właściwego dawkowania leku, wykluczenie interakcji lekowych, właściwe przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, wykluczenie innych jednostek nozologicznych sprzyjających ŻChZZ (choroba Behçeta iinnego typu zapalenia naczyń, zespół antyfosfolipidowy, malformacje naczyniowe, HIT, nocna napadowa hemoglobinuria) lub mechanicznego ucisku guza utrudniającego przepływ krwi [6, 79]. Gdy wyżej wspomniane sytuacje kliniczne nie są powodem braku skuteczności stosowanej terapii przeciwzakrzepowej, sugeruje się zwiększenie dawek przyjmowanych antykoagulantów. Wprzypadku pacjentów znowotworem złośliwym dotyczy to przede wszystkim stosowanej wśród nich HDCz. Wykazano większą skuteczność HDCz wporównaniu zVKA wzapobieganiu nawrotom ŻChZZ wtej grupie chorych (HR 0.28; 95% CI: 0.11–0.70) [80]. Jednocześnie nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka krwawienia przy wzroście dawkowania leku. Aktualnie brakuje wiarygodnych badań klinicznych dotyczących skutecznego postępowania terapeutycznego wprzypadku nawrotów ŻChZZ mimo stosowanego leczenia przeciwzakrzepowego wtej grupie chorych [6].

Leki przeciwkrzepliwe wykorzystywane upacjentów znowotworem

Upacjentów znowotworem zZŻG zalecanym (ASCO 2020, ESMO 2023) antykoagulantem pier wszego wyboru jest podawana podskórnie HDCz [6, 65]. Cajfinger iwsp. [81] wykazali, że 70% chorych wyraziło satysfakcję zefektów minimum 3-miesięcznego leczenia. Relacjonowali oni złagodzenie objawów zakrzepicy ispadek częstości jej nawrotów. Mimo to Khorana iwsp. [82] zwracają uwagę na fakt, iż nawet 1/5 pacjentów znowotworem zZŻG stosuje rywaroksaban zamiast HDCz. Wynikać to może, podobnie jak wprzypadku HDCz, zbraku konieczności laboratoryjnych pomiarów INR, przy jednocześnie wygodniejszej doustnej drodze podania. Lekarze opiekujący się chorymi wschyłkowym stadium nowotworu zŻChZZ zgłaszają wątpliwości odnośnie do zasadności stosowania HDCz. Podawanie jej pacjentom wcelu niwelowania duszności lub też odstąpienie od tego zpowodu dyskomfortu podskórnych wstrzyknięć zależy od etycznych poglądów konkretnego lekarza [83].
Zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z2020 r. wskazują na stosowanie rywaroksabanu, apiksabanu oraz edoksabanu jako leczenie zwyboru wśród pacjentów znowotworem bez zmian wobrębie żołądka czy przełyku [84]. Rywaroksaban iedoksaban nie są bowiem zalecane pacjentom znowotworami złośliwymi górnego odcinka przewodu pokarmowego [85].Wpopulacji ogólnej pacjentów zŻChZZ spośród DOACs zastosowanie znajdują rywaroksaban, apiksaban, dabigatran oraz edoksaban. Wprzypadku chorych znowotworem zalecenia praktyki klinicznej ASCO z2020 r. wskazują na wykorzystanie jedynie edoksabanu irywaroksabanu [6]. Wynika to zpotwierdzenia wbadaniach klinicznych ich skuteczności ibezpieczeństwa wgrupie pacjentów znowotworem. Ponadto zaleca się przez pierwsze 5 dni terapii edoksabanem równoległe stosowanie HDCz lub HNF, anastępnie monoterapię tymże DOAC [86]. Brak jest dowodów klinicznych wskazujących na korzyści terapeutyczne leczenia chorych znowotworami złośliwymi dabigatranem czy też apiksabanem [6].
Nie bez znaczenia jest wpływ chemioterapii, immunoterapii, hormonoterapii na skuteczność terapeutyczną DOACs. Potencjalnie niekorzystne molekularne interakcje międzylekowe mogą skutkować działaniami niepożądanymi upacjentów [87]. Zatem wcelu zapobiegania wystąpienia krwawień oraz działań niepożądanych sugeruje się stosowanie HDCz zamiast DOACs uosób ztych grup ryzyka [88]. Należy podkreślić, iż występujące podczas leczenia onkologicznego nudności iwymioty mogą stanowić przeszkodę wprawidłowej terapii ŻChZZ doustnymi antykoagulantami [89].
Zawsze należy pamiętać opotencjalnym ryzyku krwawienia. Częściej stwierdzono krwawienia wgrupie pacjentów przyjnujących DOACs niż utych, którzy przyjmowali HDCz czy apiksaban. Wytyczne praktyki klinicznej ASCO z2020 r. podkreślają zwiększone ryzyko krwawienia zwłaszcza przy stosowaniu edoksabanu czy rywaroksabanu [6]. Dotyczy to szczególnie pacjentów znowotworem obciążonych chorobami nerek, wątroby, trombocytopenią, przyjmowaniem leków przeciwpłytkowych, zmianami nowotworowymi błon śluzowych czy krwawieniami zprzewodu pokarmowego wwywiadzie. Zkolei Kohn iwsp. [90] oraz Bauersachs iwsp. [91] wykazali, że rywaroksaban nie powoduje nadmiernego ryzyka krwawienia, nawrotu ŻChZZ czy śmierci. Podobne wyniki uzyskano także wśród dzieci zostrą ZŻG [92]. Mimo wszystko wielu badaczy wskazuje aktualnie na DOACs jako antykoagulanty pierwszego wyboru upacjentów znowotworem zŻChZZ [93]. Przykładowy sposób dawkowania leków stosowanych wterapii ZŻG upacjentów znowotworem przedstawiono wtabeli 2.

Ocena ryzyka krwawienia wśród pacjentów znowotworem

Wstępna ocena ryzyka krwawienia oraz lokalizacja potencjalnie zagrożonych nim miejsc są kluczowe przy odpowiednim doborze postępowania terapeutycznego wZŻG. Wynika to zfaktu wyższego ryzyka krwawienia uchorych znowotworem wporównaniu zinnymi pacjentami [94]. Leczenie przeciwkrzepliwe może skutkować trudnym do opanowania krwotokiem wgrupach chorych ze sprzyjającymi ku temu czynnikami ryzyka. Aktualnie brakuje odpowiednio zwalidowanej skali oceny predylekcji krwawienia dla osób zŻChZZ. Kearon iwsp. zalecają używanie dotychczas niezwalidowanej skali, opisującej trzy grupy pacjentów [73]. Wzależności od liczby czynników ryzyka (m.in. obecność nowotworu złośliwego, niewydolności wątroby, niewydolności nerek, cukrzycy, niedokrwistości) pacjenci są klasyfikowani jako osoby zniskim (brak czynników ryzyka), umiarkowanym (1 czynnik ryzyka) iwysokim ryzykiem krwawienia (2 iwięcej czynników ryzyka). Całkowite ryzyko krwawienia wprzypadku leczenia przeciwkrzepliwego trwającego do 3 miesięcy wynosi dla wymienionych grup odpowiednio 1,6%, 3,2% i12,8%. Charakteryzująca danego chorego predylekcja do krwawienia ma wpływ na wybór leku przeciwkrzepliwego oraz długości leczenia.
Upacjentów zZŻG iniskim ryzykiem krwawienia leczenie trwa minimum 3 miesiące. Wtakim przypadku zalecana jest terapia podwójna: 1) HDCz przez 5 dni razem zwarfaryną, anastępnie monoterapia warfaryną; albo 2) HDCz przez 5 dni, anastępnie dabigatran lub edoksaban. Dopuszczalna jest także monoterapia rywaroksabanem lub apiksabanem. Pojawiające się wyniki badań potwierdzają skuteczność ibezpieczeństwo doustnych antykoagulantów, ałatwy sposób ich dawkowania pozwala uprościć leczenie ŻChZZ [95]. Wprzypadku pacjentów owysokim ryzyku krwawienia irezygnacji zantykoagulantów priorytetem staje się ochrona tętnic płucnych przed zatorem. Wtym celu zakłada się filtr do żyły głównej dolnej, co ma szczególne znaczenie wostrej, proksymalnej ZŻG. Ambulatoryjnie mogą być leczeni pacjenci zniskim ryzykiem krwawienia, stabilni hemodynamicznie, bez ciężkiej niewydolności nerek oraz oodpowiednich warunkach domowych izrozumieniu zasad leczenia. Wprzeciwnym razie zaleca się hospitalizację [73]. Mimo to wielu chorych na ŻChZZ niskiego ryzyka powikłań, niezagrażającą życiu jest przyjmowanych do szpitala wbrew zaleceniom praktyki klinicznej [96]. Jest to niekorzystne dla pacjentów między innymi ze względu na zakażenia szpitalne. Tym samym podkreśla się potrzebę edukacji wzakresie wskazań do hospitalizacji chorych zŻChZZ.

Leczenie zachowawcze zakrzepicy żył głębokich wszczególnych grupach pacjentów znowotworem

Aktualnie brakuje wiarygodnych, odpowiednio opracowanych metodologicznie oudowodnionej istotności statystycznej badań klinicznych dotyczących leczenia pacjentów znowotworem zŻChZZ współistniejącą zinnymi, specyficznymi schorzeniami. Ztego powodu zalecenia ekspertów odnośnie do proponowanych metod terapii opierają się na ekstrapolowanych danych zpopulacji ogólnej pacjentów bez nowotworu (tab. 3).

Pacjenci zniewydolnością nerek

Pacjenci znowotworem zŻChZZ leczoną antykoagulantami iwspółistniejącymi zaburzeniami czynności nerek wykazują zwiększoną predylekcję do nawrotów incydentów zakrzepowo-zatorowych oraz istotnych klinicznie krwawień [97]. Zaleca się dobór właściwego leczenia przeciwzakrzepowego wtej grupie pacjentów na podstawie wartości klirensu kreatyniny (ang. creatinine clearance – CrCl) [65]. Wprzypadku CrCl 30–60 ml/min zaleca się stosowanie HDCz lub doustnych inhibitorów czynnika Xa. Wprzypadku CrCl < 30 ml/min proponowane jest leczenie ŻChZZ wfazie wstępnej HNF zVKAs, anastępnie wfazie podstawowej terapii stosowanie monoterapii VKAs. Dopuszcza się wykorzystanie HDCz wśród pacjentów zCrCl < 30 ml/min. Jednakże ze względu na możliwość szkodliwego kumulowania się leku wymagane jest oznaczanie aktywności anty-Xa we krwi obwodowej [65], co jest zwykle trudne do przeprowadzenia wwarunkach opieki paliatywnej. Lim iwsp. [98] wykazali, że stosowanie enoksaparyny wstandardowych dawkach wśród pacjentów zCrCl < 30 ml/min wiązało się zistotnym statystycznie zwiększeniem częstości poważnych krwawień wporównaniu zpacjentami olepszej czynności filtracyjnej nerek (5.0% vs 2.4%; odds ratio (OR) 2.25 [95% CI: 1,19–4,27]; p = 0.013). Sugerują oni, aby wpopulacji chorych zciężką niewydolnością nerek empirycznie dostosowywać dawkowanie enoksaparyny wzależności od laboratoryjnych pomiarów aktywności anty-Xa. Eksperci zalecają ten monitoring wprzypadku stosowania HDCz wśród pacjentów zniewydolnością nerek umiarkowanego bądź ciężkiego stopnia [6]. Wsytuacji braku możliwości takowych pomiarów zalecane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych zgrupy VKA lub HNF. Brak jest danych potwierdzających bezpieczeństwo iskuteczność terapii DOACs wtej szczególnej grupie pacjentów znowotworem zŻChZZ iniewydolnością nerek [6, 65].

Pacjenci zotyłością

Uotyłych (> 120 kg lub BMI powyżej > 40 kg/m²) pacjentów zCAT preferowane jest leczenie antykoagulacyjne HDCz wdawkach dostosowanych do rzeczywistej masy ciała [6, 65]. Nie wykazano, aby otyłość stanowiła dodatkowy czynnik ryzyka krwawień podczas leczenia przeciwzakrzepowego. Sugeruje się, aby DOACs stosować ostrożnie ze względu na brak wiarygodnych danych potwierdzających ich skuteczność ibezpieczeństwo wtej grupie chorych. Proponuje się oznaczanie stężenia DOACs we krwi pacjenta wcelu optymalizacji wartości terapeutycznych tego sposobu leczenia [99].

Pacjenci ztrombocytopenią

Wsytuacji pacjentów zCAT iliczbą trombocytów > 50000/µl zastosowanie ma standardowy schemat leczenia antykoagulantami. Wytyczne praktyki klinicznej ESMO zwracają szczególną uwagę na sposób leczenia chorych zCAT współistniejącą ztrombocytopenią (< 50000/µl) [65]. Obniżona liczba trombocytów we krwi skutkuje zaburzeniami hemostazy, adodatkowa terapia antykoagulantami może doprowadzić do znacznego zwiększenia ryzyka krwawienia. Interesującym jest fakt, że małopłytkowość nie redukuje ryzyka wystąpienia ŻChZZ wśród pacjentów znowotworem [100]. Wprzypadku epizodu ŻChZZ wysokiego ryzyka (proksymalna ZŻG, segmentalna ZP, < 30 dni od incydentu zakrzepowo-zatorowego) sugeruje się zastosowanie standardowego leczenia HDCz wdawkach leczniczych zrównoczesnym przetaczaniem koncentratu krwinek płytkowych. Celem jest uzyskanie wartości trombocytów > 50000/µl [101]. Wprzypadku epizodu ŻChZZ niskiego ryzyka (dystalna ZŻG, subsegmentalna ZP, > 30 dni od incydentu zakrzepowo- -zatorowego) zaleca się podawanie HDCz wdawkach pośrednich lub profilaktycznych zodstawieniem wprzypadku trombocytopenii < 25000/µl. Brakuje badań klinicznych dotyczących zastosowania DOACs wprzypadku trombocytopenii [65].

Pacjenci zzakrzepicą związaną zcewnikiem centralnym

Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych stanowi nawet do 50% wszystkich przypadków ZŻG nabywanych podczas hospitalizacji [102]. Winters iwsp. [102] wskazują na czternastokrotne zwiększenie ryzyka tej postaci zakrzepicy wśród pacjentów zcewnikiem wżyle centralnej. Zakrzepica związana zcewnikiem (ang. catheter-related thrombosis – CRT) uznawana jest za najczęstsze niezakaźne powikłanie wkłuć centralnych, które powszechnie są wykorzystywane wramach leczenia onkologicznego [103]. Około 15% osób zwkłuciem centralnym rozwija CRT [65]. Objawy wykazuje zaledwie około 5% pacjentów, większość jest asymptomatyczna [104]. Zachowywanie standardów postępowania zwkłuciami dożylnymi pozwala uniknąć powikłań skutkujących opóźnieniem terapii przeciwnowotworowej czy zagrożeniem życia pacjenta przez incydenty zakrzepowo-zatorowe [105]. Podstawą leczenia jest stosowanie antykoagulantów według ekstrapolowanych zasad dotyczących ZŻG kończyn dolnych. Badania potwierdzają skuteczność HDCz upacjentów zCRT, dlatego jest ona preferowana [106, 107]. Za leki alternatywne ESMO uznaje VKA iDOACs [65]. Sugeruje się wdrożenie terapii przeciwkrzepliwej szczególnie wprzypadkach lokalizacji zakrzepicy wżyle pachowej ibardziej proksymalnych naczyniach, co ma zapobiegać wystąpieniu ZP. Ze względu na brak jednoznacznych wskazań wprzypadku dystalnej lokalizacji skrzepliny (żyła ramienna) postępowanie zależy od indywidualnej decyzji [6, 65]. Leczenie przeciwkrzepliwe trwa zazwyczaj 3 miesiące lub jest wydłużane na czas obecności cewnika wżyle centralnej przy jednoczesnym niskim ryzyku krwawienia [107]. Istnieje możliwość trombolitycznego leczenia miejscowego, zwłaszcza wprzypadku wczesnej (< 14 dni), objawowej ZŻG czy ryzyka utraty kończyny górnej zpowodu zakrzepu. Gdy cewnik jest drożny, niezakażony, prawidłowo usytuowany ispełnia swoje funkcje, nie usuwa się go. Wprzeciwnym razie zaleca się jego wymianę. Usunięcie cewnika centralnego polecane jest wprzypadku przeciwwskazań do stosowania antykoagulantów lub ich nieskuteczności (tj. powiększanie się skrzepliny związanej zcewnikiem mimo leczenia), atakże braku potrzeby jego utrzymywania [65]. Ponadto okluzja cewnika wymaga zastosowania płukania solą fizjologiczną, wykorzystania tkankowego aktywatora plazminogenu (ang. tissue plasminogen activator – tPA) (alteplaza) czy mechanicznych sposobów uzyskania jego drożności [108]. Warto zaznaczyć, że profilaktyczne stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego upacjentów zcewnikiem wżyle centralnej nie jest rekomendowane [65].

Pacjenci znowotworami złośliwymi wośrodkowym układzie nerwowym

Szczególną grupę stanowią pacjenci zpierwotnymi oraz wtórnymi ogniskami nowotworów złośliwych wobrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zlokalizowanymi wewnątrzczaszkowo [6, 65]. Wynika to zmechanizmów działania antykoagulantów, które wykazują predylekcję do powodowania zagrażających życiu krwawień, wtym wewnątrzczaszkowych. Stąd istnieją bezwzględne lub względne przeciwwskazania ich stosowania upacjentów po udarach, operacjach, urazach mózgu, malformacjach naczyń mózgowych czy znowotworem OUN [109]. Pacjenci znowotworami złośliwymi mózgu oprócz podwyższonego ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego charakteryzują się także szczególną skłonnością występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych. Uważa się, że nowotwory OUN nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych wramach terapii ŻChZZ [6]. Tym bardziej że prawdopodobieństwo wystąpienia ŻChZZ wprzypadku pacjenta zglejakiem wielopostaciowym wynosi nawet 30% rocznie [110]. Należy jednak pamiętać, że chorzy zguzami mózgu są wgrupie podwyższonego ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego. Wprzypadku przerzutów do mózgu krwawienie wewnątrzczaszkowe występuje nawet upołowy takich pacjentów [111], podczas gdy do 8% chorych zglejakiem wielopostaciowym doświadcza wewnątrzczaszkowych krwawień [112]. Jednoczesna skłonność do krwawienia iincydentów zakrzepowo-zatorowych stanowi wyzwanie dla doboru skutecznego ibezpiecznego leczenia przeciwzakrzepowego. Zaleca się stosowanie HDCz lub DOACs upacjentów zŻChZZ ipierwotnymi lub wtórnymi guzami mózgu [6, 65]. Carney iwsp. [113] wykazali, że uchorych przyjmujący DOACs rzadziej obserwowano występowanie krwawień wewnątrzczaszkowych wporównaniu zpacjentami przyjmującymi HDCz [113]. Było tak zarówno wkohorcie osób zpierwotnymi, jak iwtórnymi śródmózgowymi ogniskami nowotworów złośliwych. Zkolei Donato iwsp. [111] przeanalizowali ryzyko krwawienia wgrupie pacjentów zprzerzutami do mózgu otrzymującymi leczenie enoksaparyną. Nie wykazali dodatkowego zwiększenia ryzyka krwawienia zpowodu zastosowanego leczenia HDCz. Także metaanaliza Zwickera iwsp. [114] nie wykazała wpływu antykoagulantów na zwiększenie częstości krwawienia uchorych zprzerzutami domózgowymi. Autorzy wskazali jednak na prawie czterokrotne zwiększenie częstości krwawień wewnątrzczaszkowych wprzypadku zastosowania antykoagulantów uosób zglejakami. Zatem wyzwaniem klinicznym jest decyzja dotycząca zastosowania lub odstąpienia od leczenia przeciwzakrzepowego upacjentów zglejakami iŻChZZ. Mantia iwsp. [115] wskazują na możliwość podjęcia decyzji na podstawie punktacji PANWARDS (płytki krwi, albumina, brak zastoinowej niewydolności serca, warfaryna, wiek, rasa, rozkurczowe ciśnienie krwi, udar). Chociaż została ona stworzona dla pacjentów nieonkologicznych, autorzy wspomnianej publikacji dowodzą zasadności jej zastosowania wśród chorych zglejakami. Wykazali, że poważne krwawienia wewnątrzczaszkowe występowały wśród pacjentów zminimum 25 punktami wtejże skali, przyjmujących enoksaparynę. Poniżej tej wartości nie odnotowano istotnych statystycznie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zatem punktacja PANWARDS może być pomocna wpodejmowaniu właściwych decyzji klinicznych wśród pacjentów znowotworem.

Leczenie zabiegowe zakrzepicy żył głębokich

Wwiększości przypadków zalecana jest terapia antykoagulantami [116]. Wprzypadku sytuacji zagrażającej życiu uchorych zprognozowanym dłuższym przeżyciem wymagane jest jednak sprawne działanie zabiegowe. Inwazyjne metody trombolityczne wykorzystuje się wprzypadku siniczego obrzęku bolesnego, masywnej biodrowo-udowej ZŻG czy przy nieskutecznym leczeniu zachowawczym [117, 118]. Leczenie zabiegowe nie jest wykonywane uchorych wschyłkowym stadium choroby nowotworowej.
Tromboliza przezcewnikowa, należąca do zabiegowych sposobów leczenie ZŻG, polega na wlewie przez cewnik tkankowego aktywatora plazminogenu wdawce 0,5–1 mg/h bezpośrednio do skrzepliny [117]. Prowadnik wprowadza się metodą Seldingera zdostępu przez żyłę podkolanową, piszczelową tylną, wspólną udową lub szyjną wewnętrzną. Koniec prowadnika umieszcza się pod skrzepliną, anastępnie wprowadza się cewnik głęboko do skrzepliny, podając tPA. Przed zabiegiem wykonuje się flebografię wcelu określenia dokładnej lokalizacji zakrzepu. Dla ochrony przed naruszeniem skrzepliny (skutkującym ZP) umieszcza się filtr tymczasowy do żyły głównej dolnej [119]. Lokalne zastosowanie leczenia trombolitycznego chroni pacjenta przed ryzykiem krwotoku wewnątrzczaszkowego charakterystycznego dla trombolizy ogólnoustrojowej [120]. Zapewnia również zwiększone tempo lizy skrzepliny przy mniejszych dawkach leku. Wszystko to sprawia, że tromboliza ogólnoustrojowa jest stosowana wwyjątkowych sytuacjach, gdy niemożliwe jest przeprowadzenia jej przezcewnikowo wprzypadku niestabilnej hemodynamicznie ZP [73]. Podczas zabiegu przezcewnikowego podaje się także 300–500 U/h HNF we wlewie dożylnym, bez wstępnego bolusa. Należy kontrolować czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. activated partial thromboplastin time – APTT), objawy przedmiotowe zakrzepicy kończyn, ukrwienie, unerwienie, ryzyko krwawienia, awlew tPA przerwać wsytuacji stężenia fibrynogenu < 100 mg/dl we krwi obwodowej. Po około 12–24 godzinach infuzji tPA należy wykonać flebografię wcelu oceny stopniarozkładu skrzepliny. Zwykle większość znich ulega degradacji po 24–48 godzinach infuzji tPA, co upoważnia do zakończenia leczenia iusunięcia cewnika zżyły. Rzadkością jest wlew dożylny trwający powyżej 48 godzin. Po rozpuszczeniu skrzepliny włącza się typowe leczenie przeciwkrzepliwe, np. apiksabanem lub rywaroksabanem [121].
Trombektomia, czyli wycięcie skrzepliny, może odbywać się zwykorzystaniem dostępu małoinwazyjnego, przezcewnikowego lub otwartym sposobem chirurgicznym [122]. Metody przezcewnikowe są podobne do stosowanych wprzypadku leczenia ZP (aspiracyjne, rotacyjne, wykorzystujące ultradźwięki). Chirurgiczna trombektomia jest bardzo rzadko wykonywana, co przekłada się na znikomą liczbę dostępnych na ten temat publikacji. Przypuszczalnie zmniejsza ona liczbę powikłań wśród pacjentów zZŻG, jakim jest występowanie zespołu pozakrzepowego [123].
Filtr wżyle głównej dolnej jest kolejną metodą zabiegowego leczenia ZŻG wśród pacjentów znowotworem. Umieszczany jest wpodnerkowej części żyły głównej dolnej wcelu wychwytu ewentualnych fragmentów skrzeplin zpowracającej do serca krwi żylnej izapobieżenia ZP [124]. Zatem wprzypadku ZŻG zlokalizowanej powyżej tego miejsca, np. żyły kończyn górnych, żyły nerkowe, nie ma on zastosowania. Nie zaleca się rutynowego jego stosowania. Jest metodą zalecaną jedynie wprzypadku rozpoznania ŻChZZ wciągu ostatnich 4 tygodni upacjentów zprzeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwzakrzepowych izwiększonym ryzykiem zagrażającej życiu embolizacji tętnic płucnych [6]. Do stanów wysokiego ryzyka należy ostra proksymalna ZŻG zprzeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego (udar krwotoczny wprzeszłości), nawracająca ZP mimo leczenia antykoagulantami, ZP bez stwierdzenia lokalizacji skrzepliny (żyły wobrębie miednicy mniejszej trudno dostępne diagnostyce) zprzeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego [125, 126]. Winnych przypadkach niniejsza metoda nie powinna być stosowana. Wynika to zmałej liczby publikacji dotyczących skuteczności takiego sposobu terapii oraz możliwych powikłania długoterminowych przy braku pewnych korzyści krótkoterminowych. Eksperci wskazują na konieczność dalszych badań zasadności umieszczania filtru wśród pacjentów zŻChZZ. Wrandomizowanym badaniu klinicznym PREPIC Study Group wykazano istotny statystycznie spadek częstości ZP wśród osób zfiltrem wżyle głównej (15,1–6,2%; p = 0,008), ale także zwiększenie częstości występowania ZŻG (27,5–35,7%; p = 0,042) wporównaniu zgrupą kontrolną [127]. Jednocześnie nie wykazano istotnych statystycznie różnic wprzeżyciu pacjentów zgrupy badawczej oraz kontrolnej. Balabhadra iwsp. [128] wyciągnęli zbliżone wnioski. Wykazali, że wśród pacjentów znowotworami złośliwymi iostrą ZŻG, którym umieszczono filtr wżyle głównej dolnej ZP występowała istotnie statystycznie rzadziej [128].Szczególnie zaznaczono to wprzypadku chorych znowotworami złośliwymi owysokiej predylekcji do inicjowania ŻChZZ (rak trzustki, rak dróg żółciowych). Jednocześnie podkreślono brak zwiększonej częstości występowania ZŻG wnastępstwie wszczepienia filtru.
Ostrożne wykorzystywanie filtrów wynika zpowikłań, które mogą towarzyszyć ich obecności wżyle głównej dolnej, do których należy zakrzepica wmiejscu wszczepienia obecna nawet wśród 30% pacjentów [129]. Ponadto pacjenci zfiltrem wykazywali zwiększone ryzyko występowania zespołu pozakrzepowego.
Skuteczność filtrów wżyle głównej dolnej jest dyskusyjna nawet wprzypadku ich zastosowania upacjentów, dla których jest to jedyna możliwa forma terapii przy istniejących przeciwwskazaniach do antykoagulacji. Nie udowodniono, aby powodowały one spadek śmiertelności związanej zZP po wszczepieniu urządzenia [130]. Co więcej, Turner iwsp. [131] wykazali istotne statystycznie zwiększenie śmiertelności wciągu 30-dniowej obserwacji pacjentów zŻChZZ, uktórych umieszczono filtr wporównaniu zpacjentami grupy kontrolnej. Ta metoda może być potencjalnie wykorzystywana jako terapia wspomagająca wszczególnych przypadkach ZŻG. Wprzypadku pacjentów znowotworem zZŻG sugeruje się ewentualne wszczepianie filtru, gdy są oni wodpowiednim stanie ogólnym [132]. Brak niedożywienia, brak przerzutów czy skojarzenie niniejszego zabiegu zinnymi planowanymi operacjami pozwala poprawić szansę na przeżycie chorych znowotworami złośliwymi. Konieczne są dalsze badania skuteczności ibezpieczeństwa takiego sposobu postępowania, także ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów znowotworem.

PODSUMOWANIE

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa pogarsza rokowanie pacjentów zchorobą nowotworową, którzy są szczególnie predysponowani do rozwoju zakrzepicy zracji ich stanu klinicznego. Zwraca się szczególną uwagę na wielochorobowość, która może niwelować potencjalne wartości terapeutyczne stosowanego leczenia przeciwzakrzepowego. Postępowanie wgrupie pacjentów wschyłkowym stadium choroby jest podobne do ogólnej populacji zŻChZZ.
Zakrzepica żył głębokich jest leczona lekami przeciwkrzepliwymi. Bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia mają przewagę nad innymi antykoagulantami ze względu na prosty schemat podawania idawkowania. Jednak skutkiem stosunkowo niedawnego wprowadzenia ich do praktyki klinicznej jest niewystarczająca liczba dowodów naukowych na ich skuteczności wszczególnych grupach pacjentów. Wtakiej sytuacji zastosowanie mają heparyny (zwłaszcza HDCz) czy VKA, poddane wnikliwej wieloletniej analizie skuteczności ibezpieczeństwa. Wartość pomocniczą wydaje się wykazywać leczenie uciskowe połączone zaktywnością fizyczną. Alternatywą jest przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych zpomocą odpowiednich urządzeń. Wrazie istnienia zakrzepicy żylnej zagrażającej życiu (siniczy obrzęk bolesny czy duże ryzyko spowodowania ZP) stosuje się leczenie trombolityczne (najczęściej alteplazą, rekombinowany tPA). Wprzypadku dużego ryzyka krwawienia skojarzonego zzakrzepicą żył leżących poniżej połączenia żył nerkowych zżyłą główną dolnej wszczepia się odpowiedni filtr do żyły głównej dolnej. Celem jest zapobieżenie wystąpienia ZP. Postępowanie to jednak zależy od prognozowanego czasu przeżycia wkontekście nowotworu jako choroby podstawowej.
Właściwe leczenia ŻChZZ wśród pacjentów wopiece paliatywnej pozwala zapewnić im jak najlepszą jakość życia wschyłkowym stadium choroby podstawowej. Nie istnieją jednoznaczne wytyczne odnośnie do odstąpienia od leczenia ŻChZZ wkońcowej fazie życia, aostateczna decyzja zależy od stanu klinicznego pacjenta.

Deklaracje

ZgodaKomisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
Podziękowania: Brak.
Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo

1. Turetz M, Sideris AT, Friedman OA, Triphathi N, Horowitz JM. Pulmonary embolism: epidemiology, pathophysiology, and natural history ofpulmonary embolism. Semin Intervent Radiol 2018; 35: 92.

2. Heit JA. Epidemiology ofvenous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015; 12: 464.

3. Noble S. Venous thromboembolism and palliative care. Clin Med 2019; 19: 315.

4. Mahajan A, Brunson A, Adesina O, Keegan THM, Wun T. Theincidence ofcancer-associated thrombosis is increasing over time. Blood Adv 2022; 6: 307-320.

5. Ali NT, Young A. Treatment and secondary prophylaxis ofvenous thromboembolism in cancer patients. Supp Care Cancer 2022; 30: 8519-8526.

6. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, iwsp. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2020; 38: 496-520.

7. Noble S. Thechallenges ofmanaging cancer related venous thromboembolism in thepalliative care setting. Postgrad Med J 2007; 83: 671.

8. Rome RB, Luminais HH, Bourgeois DA, Blais CM. Therole ofpalliative care at theend oflife. Ochsner J 2011; 11: 348.

9. Lemond L, Allen LA. Palliative care and hospice in advanced heart failure. Prog Cardiovasc Dis 2011; 54: 168.

10. Verma S, Verne J, Ufere NN. Palliative care in advanced liver disease: time for action. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023; 8: 106-108.

11. Seng AWP, Tham SL. Palliative rehabilitation in end-stage renal failure. Ren Replace Ther 2022; 8: 1-7.

12. Tsoukalas N, Brito-Dellan N, Font C iwsp. Complexity and clinical significance ofdrug-drug interactions (DDIs) in oncology: challenging issues in thecare ofpatients regarding cancer-associated thrombosis (CAT). Supp Care Cancer 2022; 30: 8559-8573.

13. Noble S, Matzdorff A, Maraveyas A, Pisa G, Pisa G. Assessing patients’ anticoagulation preferences for thetreatment ofcancer-associated thrombosis using conjoint methodology. Haematologica 2015; 100: 1486.

14. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol 2013; 18: 129.

15. Licha CRM, McCurdy CM, Maldonado SM, Lee LS. Current management ofacute pulmonary embolism. Ann Thor Cardiovasc Surg 2020; 26: 65.

16. Kearon C, Akl EA. Duration ofanticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood 2014; 123: 1794-1801.

17. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention ofvenous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2023; 20: 248.

18. Nicholson M, Chan N, Bhagirath V, Ginsberg J. Prevention ofvenous thromboembolism in 2020 and beyond. J Clin Med 2020; 9: 1-27.

19. Corpora M, Liggett E, Leone AF. Theeffects ofguided imagery and hand massage on wellbeing and pain in palliative care: evaluation ofapilot study. Complement Ther Clin Pract 2021; 42: 101303.

20. Gregson J, Kaptoge S, Bolton T iwsp. Cardiovascular risk factors associated with venous thromboembolism. JAMA Cardiol 2019; 4: 43.

21. Borch KH, Hansen-Krone I, Braekkan SK iwsp. Physical activity and risk ofvenous thromboembolism. Tromsø study. Haematologica 2010; 95: 2088.

22. Chen JS, Hung CY, Chang H iwsp. Venous thromboembolism in Asian patients with pancreatic cancer following palliative chemotherapy: low incidence but anegative prognosticator for those with early onset. Cancers (Basel) 2018; 10: 501.

23. Tetzlaff ED, Cheng JD, Ajani JA, Tetzlaff ED, Cheng JD, Ajani JA. Thromboembolism in gastrointestinal cancers. Gastrointest Cancer Res 2008; 2: 267.

24. Girardi L, Wang TF, Ageno W, Carrier M. Updates in theincidence, pathogenesis, and management ofcancer and venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2023; 43: 824-831.

25. Litt HK, Parks AL, Velazquez AI. Blood clots, or thrombosis, in patients with cancer. JAMA Oncol 2023; 9: 876-876.

26. Donnellan E, Khorana AA. Cancer and venous thromboembolic disease: areview. Oncologist 2017; 22: 199.

27. Chang JC. Pathogenesis oftwo faces ofDVT: new identity ofvenous thromboembolism as combined micro-macrothrombosis via unifying mechanism based on “two-path unifying theory” ofhemostasis and “two-activation theory oftheendothelium”. Life 2022; 12: 220.

28. Schofield Z, Baksamawi HA, Campos J iwsp. Therole ofvalve stiffness in theinsurgence ofdeep vein thrombosis. Commun Mater 2020; 1: 1-10.

29. Budnik I, Brill A. Immune factors in deep vein thrombosis initiation. Trends Immunol 2018; 39: 610-623.

30. Byrnes JR, Wolberg AS. Red blood cells in thrombosis. Blood 2017; 130: 1795-1799.

31. Loffredo L, Vidili G, Sciacqua Aiwsp. Asymptomatic and symptomatic deep venous thrombosis in hospitalized acutely Ill medical patients: risk factors and therapeutic implications. Thromb J 2022; 20: 1-9.

32. Wenger N, Sebastian T, Engelberger RP, Kucher N, Spirk D. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis: similar but different. Thromb Res 2021; 206: 88-98.

33. Kou CJ, Batzlaff C, Bezzant ML, Sjulin T. Phlegmasia cerulea dolens: alife-threatening manifestation ofdeep vein thrombosis. Cureus 2020; 12: e8587.

34. Lee JS, Moon T, Kim TH iwsp. Deep vein thrombosis in patients with pulmonary embolism: prevalance, clinical significance and outcome. Vasc Specialist Int 2016; 32: 166.

35. Otero R, Lobo JL, López R iwsp. Feasibility ofascreening algorithm for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: theOSIRIS study. Thromb Res 2023; 228: 1-9.

36. Mano D, Campos P, Vale B, Pinto A. Stroke and respiratory failure: mind theshunt! Eur J Case Rep Intern Med 2021; 8: 003094.

37. Mu¼oz-Guglielmetti D, Cooksley T, Ahn S iwsp. Risk stratification for clinical severity ofpulmonary embolism in patients with cancer: anarrative review and MASCC clinical guidance for daily care. Support Care Cancer 2022; 30: 8527-8538.

38. Poenou G, Dumitru Dumitru T, Lafaie L iwsp. Pulmonary embolism in thecancer associated thrombosis landscape. J Clin Med 2022; 11: 5650.

39. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part i: epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol 2013; 18: 129.

40. Rodríguez-Cobo A, Fernández-Capitán C, Tung-Chen Y iwsp. Clinical significance and outcome in patients with asymptomatic versus symptomatic subsegmental pulmonary embolism. J Clin Med 2023: 12: 1640.

41. Lutsey PL, Evensen LH, Thenappan T iwsp. Incidence and risk factors ofpulmonary hypertension after venous thromboembolism: an analysis ofalarge health care database. J Am Heart Assoc 2022; 11: 24358.

42. Rosenkranz S, Howard LS, Gomberg-Maitland M, Hoeper MM. Systemic consequences ofpulmonary hypertension and right-sided heart failure. Circulation 2020; 141: 678-693.

43. Zabrocka E, Sierko E. Thromboprophylaxis in theend-of-life cancer care: theupdate. Cancers 2020; 12: 600.

44. Noble S. Venous thromboembolism and palliative care. Clin Med 2019; 19: 315.

45. Pastori D, Cormaci VM, Marucci S iwsp. Acomprehensive review ofrisk factors for venous thromboembolism: from epidemiology to pathophysiology. Int J Mol Sci 2023; 24: 3169.

46. Dickson K, Koom-Dadzie K, Brito-Dellan N, Escalante C. Risks, diagnosis, and management ofrecurrent cancer-associated thrombosis (CAT): anarrative review. Supp Care Cancer 2022; 30: 8539-8545.

47. Stone J, Hangge P, Albadawi H iwsp. Deep vein thrombosis: pathogenesis, diagnosis, and medical management. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: S276.

48. Fleck D, Albadawi H, Wallace A, Knuttinen G., Naidu S, Oklu R. Below-knee deep vein thrombosis (DVT): diagnostic and treatment patterns. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: S134.

49. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ iwsp. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines ofthesociety for vascular surgery and theAmerican venous forum. J Vasc Surg 2012; 55: 1449-1462.

50. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM iwsp. Guidance for thetreatment ofdeep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 32-67.

51. Johnson MJ, Sheard L, Maraveyas Aiwsp. Diagnosis and management ofpeople with venous thromboembolism and advanced cancer: how do doctors decide? Aqualitative study. BMC Med Inform Decis Mak 2012; 12: 75.

52. Abdelmalik BHA, Leslom MMA, Gameraddin M iwsp. Assessment oflower limb deep vein thrombosis: characterization and associated risk factors using triplex doppler imaging. Vasc Health Risk Manag 2023; 19: 279.

53. Koethe Y, Bochnakova T, Kaufman CS. Upper extremity deep venous thrombosis: etiologies, diagnosis, and updates in therapeutic strategies. Semin Intervent Radiol 2022; 39: 475-482.

54. Winter MP, Schernthaner GH, Lang IM. Chronic complications ofvenous thromboembolism. J Thromb Haemost 2017; 15: 1531-1540.

55. Dean SM, Abraham W. Venous thromboembolic disease in congestive heart failure. Congest Heart Fail 2010; 16: 164-169.

56. Baylis RA, Smith NL, Klarin D, f*ckaya E. Epidemiology and genetics ofvenous thromboembolism and chronic venous disease. Circ Res 2021; 128: 1988-2002.

57. Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N iwsp. Venous thromboembolism in cancer patients: apopulation-based cohort study. Blood 2021; 137: 1959-1969.

58. Bjørnhart B, Kristiansen C, Asmussen J iwsp. Clinical impact ofvenous thromboembolism in non-small cell lung cancer patients receiving immunotherapy. Thromb Res 2023; 221: 164-172.

59. Secomb TW. Hemodynamics. Compr Physiol 2016; 6: 975.

60. Noble S, Banerjee S, Pease NJ. Management ofvenous thromboembolism in far-advanced cancer: current practice. BMJ Support Palliat Care 2022; 12: E834-E837.

61. Ortel TL, Neumann I, Ageno Wiwsp. American Society ofHematology 2020 guidelines for management ofvenous thromboembolism: treatment ofdeep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4: 4693.

62. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS iwsp. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: arandomised placebo- controlled trial. Lancet 2014; 383: 880-888.

63. Dahm KT, Myrhaug HT, Strømme H, Fure B, Brurberg KG. Effects ofpreventive use ofcompression stockings for elderly with chronic venous insufficiency and swollen legs: asystematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2019; 19: 1-8.

64. Wang X, Song S, Ni R, Lu M, Mao Y. Effectiveness ofintraoperative administration ofintermittent pneumatic compression in preventing deep vein thrombosis in lung cancer patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy. J Thorac Dis 2019; 11: 2832-2838.

65. Falanga A, Ay C, Di Nisio M iwsp. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical practice guideline. Ann Oncol 2023; 34: 452-467.

66. Den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV. Risk ofrecurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: acomparison with symptomatic patients. J Clin Oncol 2011; 29: 2405-2409.

67. Chaturvedi S, Sidana S, Elson P, Khorana AA, McCrae KR. Symptomatic and incidental venous thromboembolic disease are both associated with mortality in patients with prostate cancer. PLoS One 2014; 9: e94048.

68. Connolly GC, Menapace L, Safadjou S, Francis CW, Khorana AA. Prevalence and clinical significance ofincidental and clinically suspected venous thromboembolism in lung cancer patients. Clin Lung Cancer 2013; 14: 713-718.

69. Kraaijpoel N, Di Nisio M, Mulder FI iwsp. Clinical impact ofbleeding in cancer-associated venous thromboembolism: results from theHokusai VTE cancer study. Thromb Haemost 2018; 118: 1439-1449.

70. Carrier M, Cameron C, Delluc A, Castellucci L, Khorana AA, Lee AYY. Efficacy and safety ofanticoagulant therapy for thetreatment ofacute cancer-associated thrombosis: asystematic review and meta-analysis. Thromb Res 2014; 134: 1214-1219.

71. Woodruff S, Feugère G, Abreu P, Heissler J, Ruiz MT, Jen F. Apost hoc analysis ofdalteparin versus oral anticoagulant (VKA) therapy for theprevention ofrecurrent venous thromboembolism (RVTE) in patients with cancer and renal impairment. J Thromb Thrombolysis 2016; 42: 494-504.

72. Li A, Garcia DA, Lyman GH, Carrier M. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment ofcancer associated thrombosis (CAT): asystematic review and meta-analysis. Thromb Res 2019; 173: 158-163.

73. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ iwsp. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention ofthrombosis, 9th ed. American College ofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e419S-e496S.

74. Boutitie F, Pinede L, Schulman S iwsp. Influence ofpreceding length ofanticoagulant treatment and initial presentation ofvenous thromboembolism on risk ofrecurrence after stopping treatment: analysis ofindividual participants’ data from seven trials. BMJ 2011; 342.

75. Polesello S, Georgescu S, Malagón T. Bouchard S. Evaluation oftheuse ofanticoagulotherapy in cancer patients in palliative care residence. Palliat Med Rep 2023; 4: 41-48.

76. Lyman GH, Khorana AA, Falanga Aiwsp. American Society ofClinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 5490-5505.

77. Spirk D, Ugi J, Korte Wiwsp. Long-term anticoagulation treatment for acute venous thromboembolism in patients with and without cancer. TheSWIss venous thromboembolism registry (SWIVTER) II. Thromb Haemost 2011; 105: 962-967.

78. Barca-Hernando M, Lopez-Ruz S, Marin-Romero S iwsp. Risk ofrecurrent cancer-associated thrombosis after discontinuation ofanticoagulant therapy. Res Pract Thromb Haemost 2023; 7: 100115.

79. Schulman S. How Itreat recurrent venous thromboembolism in patients receiving anticoagulant therapy. Blood 2017; 129: 3285-3293.

80. Schulman S, Zondag M, Linkins L iwsp. Recurrent venous thromboembolism in anticoagulated patients with cancer: management and short-term prognosis. J Thromb Haemost 2015; 13: 1010-1018.

81. Cajfinger F, Debourdeau P, Lamblin Aiwsp. Low-molecular-weight heparins for cancer-associated thrombosis: adherence to clinical practice guidelines and patient perception in TROPIQUE, a409-patient prospective observational study. Thromb Res 2016: 144: 85-92.

82. Khorana AA, Yannicelli D, McCrae KR iwsp. Evaluation ofUS prescription patterns: are treatment guidelines for cancer-associated venous thromboembolism being followed? Thromb Res 2016; 145: 51-53.

83. Sheard L, Prout H, Dowding D iwsp. Theethical decisions UK doctors make regarding advanced cancer patients at theend oflife – theperceived (in) appropriateness ofanticoagulation for venous thromboembolism: aqualitative study. BMC Med Ethics 2012; 13: 22.

84. O’Connell C, Escalante CP, Goldhaber SZ, McBane R, Connors JM, Raskob GE. Treatment ofcancer-associated venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin or direct oral anticoagulants: patient selection, controversies, and caveats. Oncologist 2021; 26: e8-e16.

85. Athanazio RA, Ceresetto JM, Marfil Rivera LJ iwsp. Direct oral anticoagulants for thetreatment ofcancer-associated venous thromboembolism: alatin American perspective. Clin Appl Thromb Hemost 2022; 28: 10760296221082988.

86. Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D iwsp. Cancer-associated venous thromboembolic disease, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2021; 19: 1181-1201.

87. Sebuhyan M, Crichi B, Abdallah NA iwsp. Drug-drug interaction (DDI) with direct oral anticoagulant (DOAC) in patients with cancer. J Med Vasc 2020; 45: 6S31-6S38.

88. Bellesoeur A, Thomas-Schoemann A, Allard M iwsp. Pharmaco*kinetic variability ofanticoagulants in patients with cancer-associated thrombosis: clinical consequences. Crit Rev Oncol Hematol 2018; 129: 102-112.

89. Riess H, Ay C, Bauersachs R iwsp. Use ofdirect oral anticoagulants in patients with cancer: practical considerations for themanagement ofpatients with nausea or vomiting. Oncologist 2018; 23: 822-839.

90. Kohn CG, Lyman GH, Beyer-Westendorf J iwsp. Effectiveness and safety ofrivaroxaban in patients with cancer-associated venous thrombosis. J Natl Comprehensiv Cancer Network 2018; 16: 491-497.

91. Bauersachs R,Berkowitz SD,Brenner B iwsp. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-2510.

92. Male C, Lensing AWA, Palumbo JS iwsp. Rivaroxaban compared with standard anticoagulants for thetreatment ofacute venous thromboembolism in children: arandomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol 2020; 7: e18-e27.

93. Nugroho Eko Putranto J, Wardhana A, Noor YA, Lambok Marnala Yosua Siahaan P, Al Farabi MJ. Factor Xa inhibitor for venous thromboembolism management in patient with cancer: asystematic review and meta-analysis. F1000Res 2021; 101257.

94. Escobar A, Salem AM, Dickson K iwsp. Anticoagulation and bleeding in thecancer patient. Supp Care Cancer 2022; 30: 8547-8557.

95. Agnelli G,Buller HR,Cohen Aiwsp. Oral apixaban for thetreatment ofacute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 25-26.

96. Khatib R, Nitti K, McDowell M iwsp. Outpatient management ofpatients presenting with venous thromboembolism: retrospective cohort study at 11 community hospitals. J Thromb Thrombolysis 2021; 52: 179.

97. Bauersachs R, Lee AYY, Kamphuisen PW iwsp. Renal impairment, recurrent venous thromboembolism and bleeding in cancer patients with acute venous thromboembolism-analysis oftheCATCH study. Thromb Haemost 2018; 118: 914-921.

98. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 2006; 144: 673-684.

99. Martin K, Beyer-Westendorf J, Davidson BL, Huisman MV, Sandset PM, Moll S. Use ofthedirect oral anticoagulants in obese patients: guidance from theSSC oftheISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 1308-1313.

100. Leader A, Gurevich-Shapiro A, Spectre G. Anticoagulant and antiplatelet treatment in cancer patients with thrombocytopenia. Thromb Res 2020; 191: S68-S73.

101. Leader A, Ten Cate H, Spectre G, Beckers EAM, Falanga A. Antithrombotic medication in cancer-associated thrombocytopenia: current evidence and knowledge gaps. Crit Rev Oncol Hematol 2018; 132: 76-88.

102. Winters JP, Callas PW, Cushman M, Repp AB, Zakai NA. Central venous catheters and upper extremity deep vein thrombosis in medical inpatients: themedical inpatients and thrombosis (MITH) study. J Thromb Haemost 2015; 13: 2155-2160.

103. Laguna JC, Cooksley T, Ahn S iwsp. Catheter-related thrombosis (CRT) in patients with solid tumors: anarrative review and clinical guidance for daily care. Supp Care Cancer 2022; 30: 8577-8588.

104. Kamphuisen PW, Lee AYY. Catheter-related thrombosis: lifeline or apain in theneck? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 638-644.

105. Marin A, Bull L, Kinzie M, Andresen M. Central catheter-associated deep vein thrombosis in cancer: clinical course, prophylaxis, treatment. BMJ Support Palliat Care 2021; 11: 371-380.

106. Geerts W. Central venous catheter-related thrombosis. Hematology 2014; 2014: 306-311.

107. Debourdeau P, Farge D, Beckers M iwsp. International clinical practice guidelines for thetreatment and prophylaxis ofthrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013: 11: 71-80.

108. Baskin JL, Reiss U, Wilimas JA iwsp. Thrombolytic therapy for central venous catheter occlusion. Haematologica 2012; 97: 641-650.

109. Kearon C, Akl EA, Ornelas J iwsp. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149: 315-352.

110. Muster V, Gary T. Contrasts in glioblastoma – venous thromboembolism versus bleeding risk. Cells 2021: 10: 1414.

111. Donato J, Campigotto F, Uhlmann EJ iwsp. Intracranial hemorrhage in patients with brain metastases treated with therapeutic enoxaparin: amatched cohort study. Blood 2015; 126: 494-499.

112. Ostrowski RP, He Z, Pucko EB, Matyja E. Hemorrhage in brain tumor – an unresolved issue. Brain Hemorrhages 2022; 3: 98-102.

113. Carney BJ, Uhlmann EJ, Puligandla M iwsp. Intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants in patients with brain tumors. J Thromb Haemost 2019; 17: 72-76.

114. Zwicker JI, Karp Leaf R, Carrier M. Ameta-analysis ofintracranial hemorrhage in patients with brain tumors receiving therapeutic anticoagulation. J Thromb Haemost 2016; 14: 1736-1740.

115. Mantia C, Uhlmann EJ, Puligandla M, Weber GM, Neu- berg D, Zwicker JI. Predicting thehigher rate ofintracranial hemorrhage in glioma patients receiving therapeutic enoxaparin. Blood 2017; 129: 3379-3385.

116. Alexander P, Visagan S, Issa R, Gorantla VR, Thomas SE. Current trends in theduration ofanticoagulant therapy for venous thromboembolism: asystematic review. Cureus 2021; 13: e18992.

117. Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus IM, Thompson MM, Holt PJE. Indications for catheter-directed thrombolysis in themanagement ofacute proximal deep venous thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30: 669-674.

118. Shah KJ, Roy TL. Catheter-directed interventions for thetreatment oflower extremity deep vein thrombosis. Life 2022; 12: 1984.

119. Lee SH, Kim HK, Hwang JK iwsp. Efficacy ofretrievable inferior vena cava filter placement in theprevention ofpulmonary embolism during catheter-directed thrombectomy for proximal lower-extremity deep vein thrombosis. Ann Vasc Surg 2016; 33: 181-186.

120. Abraham P, Arroyo DA, Giraud R, Bounameaux H, Bendjelid K. Review: understanding haemorrhagic risk following thrombolytic therapy in patients with intermediate-risk and high-risk pulmonary embolism: ahypothesis paper. Open Heart 2018; 5: e000735.

121. Groetzinger LM, Miller TJ, Rivosecchi RM, Smith RE, Gladwin MT, Rivera-Lebron BN. Apixaban or rivaroxaban versus warfarin for treatment ofsubmassive pulmonary embolism after catheter-directed thrombolysis. Clin Appl Thromb Hemost 2018; 24: 908-913.

122. Mühlberger D, Wenkel M, Papapostolou G iwsp. Surgical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: patient outcomes at 8.5 years. PLoS One 2020; 15: e0235003.

123. Casey ET, Murad MH, Zumaeta-Garcia M iwsp. Treatment ofacute iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2012; 55: 1463-1473.

124. Doe C, Ryu RK. Anatomic and technical considerations: inferior vena cava filter placement. Semin Intervent Radiol 2016; 33: 88.

125. Deyoung E, Minocha J. Inferior vena cava filters: guidelines, best practice, and expanding indications. Semin Intervent Radiol 2016; 33: 65.

126. White RH, Brunson A, Romano PS, Li Z, Wun T. Outcomes after vena cava filter use in noncancer patients with acute venous thromboembolism: apopulation-based study. Circulation 2016; 133: 2018-2029.

127. Decousus H. Eight-year follow-up ofpatients with permanent vena cava filters in theprevention ofpulmonary embolism: thePREPIC (prevention du risque d’embolie pulmonaire par interruption cave) randomized study. Circulation 2005: 112: 416-422.

128. Balabhadra S, Kuban JD, Lee S iwsp. Association ofinferior vena cava filter placement with rates ofpulmonary embolism in patients with cancer and acute lower extremity deep venous thrombosis. JAMA Netw Open 2020; 3: e2011079-e2011079.

129. Hajduk B, Tomkowski WZ, Małek G, Davidson BL. Vena cava filter occlusion and venous thromboembolism risk in persistently anticoagulated patients: aprospective, observational cohort study. Chest 2010; 137: 877-882.

130. Liu Y, Lu H, Bai H, Liu Q, Chen R. Effect ofinferior vena cava filters on pulmonary embolism-related mortality and major complications: asystematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021; 9: 792-800.e2.

131. Turner TE, Saeed MJ, Novak E, Brown DL. Association ofinferior vena cava filter placement for venous thromboembolic disease and acontraindication to anticoagulation with 30-day mortality. JAMA Netw Open 2018; 1: e180452.

132. Teivelis MP, Schettini IH, Pignataro iwsp. Inferior vena cava filter in cancer patients: on whom should we be placing them? Ann Vasc Surg 2021; 71: 220-229.

133. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB iwsp. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update oftheCHEST guideline and expert panel report. Chest 2021; 160: e545-e608.

Copyright: © 2024 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.

POLECAMY

KSIĄŻKI

• Medycyna Paliatywna